Petscanner: médecins nucléaires ou radiologues? Question de

à quand des pet scann avec injection de produits de contraste ?
Actuellement le pet scann est un examen realisé et interprété par des medecins de medecien nucleaire, mais ces derniers ont souvent du mal avec l anatomie, ne devraient ils pas laisser cet examen aux radiologues ? A fortiori si eux injectent.

Bonjour,

Deux questions en une, d'actualité, très "polémiques", et en fait très dépendantes l'une de l'autre, auxquelles je vais essayer de répondre sans langue de bois, mais sans trop rentrer dans les détails techniques.

1-Faut-il effectuer des petscan avec injection de produits de contraste?

Il faut d'abord postuler que le médecin nucléaire qui effectuera l'examen a une bonne expérience de l'imagerie en coupes, car effectivement il n'y a aucun intérêt à injecter, si l'on n'est pas capable d'interpréter les images obtenues. Ce serait débile, et ferait courir un risque iatrogène inutile au patient.

Clairement oui dans certaines indications, sans doute non dans d'autres.

Actuellement, la machine sur laquelle je travaille ne m'appartient pas, et je n'ai donc pas le choix de la technique. Les examens sont donc faits sans injection de produits de contraste.
Notre propre machine va être installée dans moins d'un an je l'espère, et nous disposerons d'un injecteur. Le scanner couplé sera un 16 barettes, ce choix ne correspond pas à un caprice de notre part, alors que des deux ou quatre/six barettes sont encore disponibles (et sans doute suffisants pour l'oncologie me rétorqueront certains). Consoles multi-modalités avec tous logiciels.

Nous nous adapterons ensuite à la situation, la technique est nouvelle, le fait d'injecter va constituer à nouveau un "gap" pour les prescripteurs. Ceux cis vont ils demander à ce que les petscan soient injectés??

A la louche, et sans reprendre de façon exhaustive toutes les indications:

a) Pour la pathologie pulmonaire primitive, je ne vois a priori pas l'intérêt d'injecter systématiquement, car il faut bien reconnaitre que la majorité des patients dispose déjà d'un scanner de référence injecté, qui sert justement à poser l'indication du petscan. Sauf à ce que les pneumologues de notre RCP nous le demandent.

Par contre, un patient adressé à l'issue d'une RP simple et/ou d'une fibroscopie positive sera à injecter bien sûr, certains guidelines et cours de médecine positionnent déjà le petscan comme examen de première intention dans ce cas. L'injection est nécessaire, ne serait ce que pour vérifier les rapports avec les axes vasculaires, apprécier ou non un syndrome cave associé, signaler une éventuelle EP (on en voit), etc etc.

Pour les réévaluations, à apprécier au cas par cas à la console. A priori injection.

b)Hematologie (LMH et LMNH).
A priori pas d'injection, là encore sauf si les hémato nous le demandent.
De moins en moins d'indications de scanner dans cette pathologie (dans notre expérience), sauf si sert à poser le diagnostic (adénopathies médiastinales).

c) ORL: je n'en ai qu'une petite expérience (pas assez de créneaux), mais a priori, j'injecterai systématiquement d'emblée, mais sans Vasalva, à cause de la fusion (le pas du pet durera quelques mns).

d) Digestif: a priori j'injecterai quasi systématiquement: rapports vasculaires, segmentation hépatique, caractérisation des anomalies aux temps tardifs. Là encore, offre adaptée à la demande des cliniciens/chirurgiens.

e) petit bassin: injection.

Que se passe-t-il à l'étranger?? En Allemagne, la quasi majorité des petscan que j'ai vu faire étaient injectés, dans le cadre d'un one step shot procedure.

2-Les médecins nucléaires ont du mal avec l'anatomie, ne devraient-ils pas laisser cet examen aux radiologues?

Une raison toute simple déjà: les isotopes sont des sources radioactives non-scellées dont la détention et l'utilisation font l'objet de réglementations draconiennes, régies par des directives EURATOM. Acte réservé aux médecins nucléaires donc.

Il faut être sérieux :-)les médecins nucléaires ne sont pas anencéphaliques! Le rendu dépend de l'investissement personnel du médecin nucléaire, et du degré d'exigence du médecin prescripteur, et en définitive de leurs relations de travail.

En Suisse à Zurich, aux staffs d'oncologie thoracique auxquels j'ai assisté: plus de radiologues, uniquement le médecin nucléaire au tableau avec ses images fusionnées. Un choc.

L'argument que vous citez est en fait souvent avancé par les radiologues, dont certains voient avec crainte l'émergence d'une nouvelle technique concurrente.

Historiquement, la lecture en coupes n'était effectivement pas un pré-requis pour excercer la médecine nucléaire. De la même manière, les radiologues n'avaient aucune expérience de la lecture en coupe, avant que les premiers scanners ne soient installés.

Il y a actuellement une hétérogénéité dans la population des médecins nucléaires.

Les difficultés avec l'anatomie dépendent sans doute de la formation initiale du médecin. J'ai effectué ma formation à Saclay une année ou le CES a été réouvert de façon exceptionnelle aux anciens internes des hopitaux, il y avait parmi nous de nombreux spécialistes, cardiologues, rhumatoloques, endocrino, radiologues dont certains à l'époque nationalement connus dans leur spécialité (je pense à l'IRM et à quelqu'un de Toulouse). Je ne veux même pas parler des bi-spécialistes DES de radio et DESC de Médecine nucléaire. Ma collègue anciennement référente en CT n'aura je pense non plus aucun problème anatomique particulier quant elle va commencer son activité de pet-ct en fin d'année.

Certes, les plus "anciens" ne feront sans doute pas l'investissement intellectuel de la formation et de la remise à niveau. Ce n'est pas une critique!

Il n'en va pas de même pour les plus jeunes. J'observe ce qui se passe. Les internes actuels font pour beaucoup deux semestres en radiologie, en privilégiant la lecture en coupe bien évidemment.Ils en profitent pour faire un peu d'échographie, et certains ont d'ores et déjà des vacations d'IRM dans leur cursus. Les CCA (assistants) actuels savent qu'ils intègreront les structures leaders à la seule condition qu'ils soient parfaitement autonomes en lecture en coupe. C'est d'autant plus vrai que le parc entier de médecine nucléaire, et non plus seulement le petscan, sera constitué d'ici moins de cinq ans par des machines hybrides scinti-scanner (cf page spect-ct sur le site).

Donc si vous connaissez quelqu'un qui réponde à ces critères, vous me l'envoyez!
(il y en a déjà à l'étranger).

Quant à une grosse majorité actuellement en excercice, et bien j'imagine que nous avons tous initié le même genre de démarche: remise à niveau intensive, comme l'avaient fait les radiologues en leur temps à l'arrivée du scanner. Dans mon cas personnel: participation aux RCP au minimum deux à trois fois par semaine, voire quatre... (en soirée majoritairement) pendant trois ans avant l'arrivée de la machine, relecture systématique de tous les CT qui me tombent dans les mains dans mon service, relecture exhaustive de tous les ouvrages (en gal anglais) de scanner/anatomie, DIU et formations divers de radiologie, stages CT dans le cadre de ces formations, interprétation de mes petscan en aveugle, et relecture du ct injecté ensuite.

Dans moins de cinq ans, et du fait de leur spécificité d'excercice de plus en plus orientée oncologie, je suis prêt à prendre le pari que le niveau moyen du médecin nucléaire sera peut être supérieur au niveau moyen du radiologue, en lecture en coupes, et en ONCOLOGIE seulement.Je dis bien niveau moyen.

3 En fait, la vrai question de fond est peut-être la suivante: ne doit-on pas former actuellement une nouvelle espèce de spécialistes avec un tronc commun médecine nucléaire-radiologie?

Car nous parlons dans ce topic du petscan injecté, mais le pet-irm est déjà annoncé, le spect-ct fait une percée foudroyante, quelle sera la place de l'imagerie cardiaque fusionnée ct-spect, ou ct-pet (rubidium)??

Vaste débat en perspective.

Si d'autres spécialistes lisent ce sujet et ont une opinion différente, qu'ils n'hésitent pas !!



1: Eur Radiol. 2005 Nov;15 Suppl 4:D121-6. Related Articles, Links


Integrated modality imaging with PET-CT and SPECT-CT: CT issues.

von Schulthess GK.

Department of Radiology Clinic for Nuclear Medicine, University Hospital Zurich, Ramistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland. Gustav.vonSchulthess@usz.ch

The advantages of combining PET with CT are multiple and due to the anatomic referencing and the attenuation correction capabilities, which CT introduces, as well as a resulting increase in imaging speed and more efficient use of radiopharmaceuticals. These synergistic advantages are gained with combining PET-CT, but less so when combining SPECT-CT and almost not at all, when combining PET or SPECT with MR. PET-CT in oncology has firmly established itself as the best imaging modality in many settings of tumor staging and therapy monitoring. Whether the CT used in the combined imaging approach should be a full scale contrast enhanced CT or a low mAs unenhanced scan is currently a matter of debate. The use of contrast enhanced CT in PET-CT should be guided primarily by the availability of a prior recent enhanced CT-only scan and the diagnostic questions to be answered by the PET-CT examination and not by turf issues between nuclear physicians and radiologists. The future of combined imaging seems bright, as applications in SPECT-CT and in other disease entities are emerging.

pour clore ce thread.

Tous nos examens petscan (ou pet-ct ou tep-tdm) sont effectués avec injection de produit de contraste iodé depuis septembre 2008, la composante TDM est donc diagnostique, l'interprétation du petscan étant hybride et bivalente, radiologique et scintigraphique.

Tout ceci à la plus grande satisfaction des prescripteurs, qui prescrivent de plus en plus en première intention, sans passer par la case TDM et/ou scintigraphie et/ou échographie et/ou IRM, instruits par l'expérience de multiples ratages TDM ayant ensuite débouché sur des restaging dramatiques.

Voilà. Si certains médecins nucléaires qui lisent ces lignes veulent venir voir, ils sont les bienvenus, plusieurs l'ont déjà fait, qui injectent/vont injecter à leur tour également.

On ne peut pas aller contre les évidences scientifiques, le petscan n'est que la première étape, le pet irm va très bientôt dominer la plus grande partie de l'imagerie oncologique, l'anatomie et la sémiologie radiologique sont aussi importantes que la notion métabolique.